Příprava na porod nebo pomoc s kojením. Ženy mohou ze zákona takovou péči od porodní asistentky využít bezplatně. Musí o tom však rozhodnout lékař. Jinak si ji hradí samy. „Jenže porodní asistentky stále nejsou všemi lékaři vnímány jako kompetentní zdravotnice,“ říká právnička.
„U všech tří dětí jsem měla fajn těhotenství a fantastické porody. Nedovedu si to však představit bez kontinuální péče porodní asistentky. Bohužel u nás v České republice je tato péče stále dostupná, primárně pokud si ji žena zaplatí ze svého,“ konstatuje Lilia Khousnoutdinova, zakladatelka Nadačního fondu Propolis33. „I proto, abychom pomohly napravit tuto nerovnost a pomohly všem ženám k péči, která se opakovaně prokazuje jako nejlepší, náš NF Propolis33 pomáhá tyto služby proplácet ženám, které jsou objektivně v těžké finanční situaci. Každá žena si zaslouží profesionální, laskavou a kontinuální péči v takto důležitém životním období.“
Právo na porodní asistentku v 21. století: V čem je vlastně problém?
V úvodu zmiňovaná právnička Anna Stefanedisová vystudovala Právnickou fakultu Masarykovy univerzity v Brně. Pracuje v nevládní organizaci Liga lidských práv, kde se momentálně zabývá především problematikou protiprávních sterilizací a oblastí porodnictví. Je členkou Pracovní skupiny k porodnictví při Radě vlády pro rovnost žen a mužů. Zeptali jsme se jí na aktuální spor gynekologů a porodních asistentek, který na konci ledna vyvolalo stanovisko výboru České gynekologicko-porodnické společnost, jímž de facto nedoporučuje lékařům, aby předepisovali zdravým těhotným a rodičkám péči porodních asistentek.
„K návštěvě porodní asistentky u těhotné či ženy po porodu v domácím prostředí nevidíme jakoukoli medicínskou indikaci. Tato činnost byla smysluplná v polovině minulého století, do dnešní doby nepatří. Pokud chce žena konzultaci či péči od porodní asistentky, může ji vyhledat v ambulantním či lůžkovém zařízení odbornosti 603 (gynekologie a porodnictví – pozn. red.). Síť těchto pracovišť je v ČR dostatečně hustá, dostupnost není problémem,“ píše se ve stanovisku České gynekologicko-porodnické společnosti. Dle něj taková péče o všechny těhotné ženy a rodičky „nemá medicínské opodstatnění“, a proto lékař „rozhodně není povinen dát těhotné ženě či ženě po porodu žádanku na vyšetření (či návštěvu), které nepovažuje za indikované.“
Začněme úplně jednoduchou otázkou – pokud si platím zdravotní pojištění, mám jako žena před porodem nebo po porodu právo požádat o hrazenou návštěvu porodní asistentky, nebo nemám?
V rámci veřejného zdravotního pojištění máte nárok na jednu návštěvu porodní asistentky v období těhotenství a tři návštěvy v období šestinedělí. Tyto návštěvy jsou ale podmíněny indikací lékaře, tím může být ošetřující gynekolog nebo třeba praktický lékař ženy.
Proč je podle vás z právního hlediska tak složité nabídnout ženám možnost volby? Ty, které budou mít zájem o návštěvu asistentky, tak možnosti využijí, a ty, které dávají přednost výhradně péči lékaře gynekologa, mohou navštěvovat lékaře. Není nakonec argument, že ne všechny ženy takovou péči vyžadují a navíc není ani v rámci všech regionů dostupná, přece jen i v něčem relevantní?
Z právního hlediska situace dle mého komplikovaná není. Nebyl by problém ani ve vyžadované indikaci, kdyby se ovšem někteří lékaři a výbor jejich profesní organizace tolik nebránili ji ženám napsat. Je na místě říct, že řada lékařů naopak spolupráci s porodními asistentkami vítá, zatím jich ale není dostatek.
Určitě platí, že tuto péči nechtějí všechny ženy. Mnoho z nich ale o této možnosti vůbec neví. Nicméně i tam, kde ji aktivně nabízejí, jako třeba v porodnici v Třinci, ji nevyužije zdaleka každá žena, jen zhruba třetina.
Obecně je povědomí o tom, kdo je přesně porodní asistentka a jaké jsou její kompetence, v České republice malé. To jsme mohli vidět při projednávání novely zákona, která by zrušila zmiňovanou indikaci lékařem – ve Výboru pro zdravotnictví poslanci opakovaně zaměňovali profesi porodní asistentky za profesi duly. Návrh nakonec neprošel.
Jak je definována z právního hlediska odpovědnost lékaře – gynekologa a odpovědnost porodní asistentky? Předseda České gynekologicko-porodnické společnosti MUDr. Vladimír Dvořák, a nejen on, toto uvádí jako další argument, proč by návštěvy asistentek v domácím prostředí být součástí běžné péče neměly. Podle některých názorů snad ani žádná taková odpovědnost za zdravotní stav pacienta v naší legislativě stanovena není.
Lékař má odpovědnost za odbornost a kvalitu jím poskytovaných zdravotních služeb. Stejně tak za své zdravotní služby odpovídá porodní asistentka. Ta je samostatnou poskytovatelkou zdravotních služeb, k čemuž má odpovídající vzdělání a oprávnění. Ani jeden z nich nemá odpovědnost za zdravotní stav pacienta.
Porodní asistentka, která má smlouvu se zdravotní pojišťovnou, prošla výběrovým řízením. Lékař ji nepotřebuje znát osobně, ostatně odesílání k jinému odborníkovi v rámci našeho zdravotnictví bez problémů funguje, není důvod, proč by tomu u porodní asistentky mělo být jinak.
Existuje v rámci zdravotní péče v ČR v současné době nějaký podobný případ, kde se v rámci péče kombinují jak ambulantní ošetření od lékaře, tak odborná péče v domácím prostředí od zdravotníka jiného vymezení odbornosti?
Pozice porodní asistentky je v České republice jedinečná. Její domácí péče je totiž péčí preventivní a není potřeba žádný medicínský důvod pro její indikaci. Měla by být dostupná všem ženám. Samozřejmě pokud by najednou obdržela indikaci každá žena, narazili bychom na jiný problém: komunitních porodních asistentek nebo porodnic, které jsou schopné porodní asistentky vyslat k ženě domů, v tuhle chvíli není dost. Jako v každém komplexním systému nejde nic zúžit na jednotlivý problém a je potřeba pracovat na mnoha úrovních najednou. Musíme ale odněkud začít.
Pokud se ženě v těhotenství nebo šestinedělí nepodaří získat doporučení na návštěvu porodní asistentky v domácím prostředí od svého ošetřujícího gynekologa, co v takové situaci může dělat?
Záleží mimo jiné na tom, kdy žena indikaci začne od lékaře vyžadovat. Pokud již v těhotenství (na kód na pojišťovnu je možná i jedna návštěva porodní asistentky v těhotenství) a lékař indikaci napsat odmítne, může se žena pokusit najít porodnici, která návštěvní službu poskytuje v rámci své péče. Není jich mnoho, ale už existují – namátkou například Třinec nebo nově Frýdek-Místek. Další možností může být indikace od jiného lékaře – tím může být její praktický lékař nebo lékař v porodnici. Může také změnit svého ošetřujícího gynekologa. Pak je tu možnost podat stížnost na poskytovatele zdravotních služeb. Na její vyřízení má poskytovatel 30 dní, doporučila bych proto podat případnou stížnost už v těhotenství. Může pomoci dalším ženám do budoucna.
Osobní i odborný názor – proč je podle vás služba porodní asistentky lékařům „trnem v oku“? Jak je vymezena škála možných poskytovaných služeb porodní asistentkou? Je možné, že již ze samotného vymezení odbornosti porodních asistentek a lékařů dochází k nějakému zmatku nebo překryvu? Nebo je na vině spíše neochota spolupracovat a plně uznat možnosti péče porodních asistentek o ženy před porodem či v šestinedělí ze strany některých gynekologů?
Domnívám se, že profese porodních asistentek se ještě nevzpamatovala z minulého režimu, který přesunul víceméně všechny porody do zdravotnických zařízení a pod dohled lékařů. Porodní asistentky stále nejsou všemi lékaři vnímány jako kompetentní zdravotnice, které mohou bez další pomoci vést fyziologický porod a pečovat o ženu v období před porodem i po něm. K překryvu péče může někdy docházet, ale rozhodně se to neděje v období šestinedělí. Tam totiž žena od lékařů obdrží péči jen v porodnici a následně na kontrole po ukončení šestinedělí. Péče porodní asistentky v domácím prostředí tak patří právě do období, kdy je žena ponechána bez zdravotní péče. Využijí ji také ženy, které odchází z porodnice dříve (tzv. ambulantní porod, ačkoliv jde o nepřesné označení, v České republice je porod vždy spojen s hospitalizací). Zároveň jde o péči, která má preventivní charakter, může předcházet zdravotním problémům nebo je zachytit v rané fázi.
Péče porodní asistentky v domácím prostředí má své výhody v tom, kde je poskytována, a také v tom, že může pečovat o ženu i novorozence a pomoci i třeba s kojením, podpořit ji v péči o dítě. Takovou komplexní péči v ordinaci gynekologa žena nenajde, pomůžou jí tam ale naopak s jinými a vážnějšími zdravotními problémy.
Dala by se celá situace a všechny možnosti předporodní i poporodní péče nějak lépe legislativně ošetřit? Mohla by to vyřešit jasněji stanovená Koncepce o péči o matku a dítě?
Legislativa není nastavená špatně, ale v praxi naráží a není dodržována. Pomoci by mohlo odstranění indikace lékařem a nastavení úhrad tak, že by na péči porodní asistentky měla nárok každá žena. Jak jsem již ale zmiňovala, v současnosti není porodních asistentek dost, takže systém by musel reagovat například větším počtem studijních míst porodní asistence. Koncepce o péči o matku a dítě může pomoci, pokud bude dobře zpracovaná. A já věřím, že bude, podílí se na ní mnoho odbornic a odborníků.
Jak je to řešeno v jiných evropských zemích, kde je taková praxe běžná – nemohla by se ČR někde inspirovat?
V evropských zemích jsou různé systémy zdravotnictví a platí to i pro oblast porodnictví. Jsou státy, kde je péče porodních asistentek zcela běžnou záležitostí a kde existují i porodní domy vedené právě jimi. Můžeme se pro inspiraci podívat například do Německa, Rakouska nebo Anglie.
O důležitosti péče o psychické zdraví stejně jako o to fyzické se již celkem běžně v rámci odborné debaty mluví. Péče o ženy v tak citlivém období, jako je těhotenství či poporodní období, by měla naprosto evidentně o to spíše zohledňovat i co nejcitlivější přístup vedoucí ke zvýšení psychického komfortu. To může zajistit právě i individualizovaná péče porodní asistentky v domácím prostředí. Z názorů např. doktora Dvořáka lze snadno nabýt dojmu, že „medicínské hledisko“ s ohledem na psychiku příliš nepočítá. Jaká je opora „širší“ péče včetně té o psychiku v zákoně, jestli je nějaká?
Péče o psychiku má především tu oporu v zákoně, že je to dnes běžně péče, kterou je možné mít hrazenou z veřejného zdravotního pojištění (například psycholog, psychoterapeut). Definice zdraví podle WHO, která vznikla již v roce 1946, zní takto: Zdraví je stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody a nejen nepřítomnost nemoci nebo vady. Není to tedy žádná nová myšlenka, naopak, i z hlediska medicíny máme dbát také o zdraví duševní. Jako velký problém v této debatě vnímám, že nejsilnější hlas mají lékaři a naopak příjemkyně péče jsou v pozadí. Kdykoliv se pokusí naznačit, že náš systém má přeci jen určité nedostatky, dozví se, že máme skvělé statistické výsledky a vše je v pořádku. V 21. století ale už nemůže být měřítkem jen přežití dítěte a matky (v tomto ohledu máme zdravotní péči velmi kvalitní), ale i spokojenost a duševní pohoda žen a jejich dětí.
